お名前/ふりがな/年齢/男女*
例:鈴木 太郎/すずき たろう/15/男
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お届け先 〒
例:170-0013
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住所 都道府県*
例:東京都
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住所 以下*
例:豊島区東池袋1-48-10-山京マンション225
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電話
例:03-5953-8158
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学校名/所属先
例:池袋中学校 /フリースクール豊島
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学年/職業など
例:中学3年/高校1年/高校中退/フリーター/教師
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保護者名
例:鈴木 一郎
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メールアドレス*
例:abc@12345.ocn.ne.jp
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通信欄 ご質問など 説明会等参加希望日
例:説明会 10/25参加希望
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