資料請求先*
学校の4桁資料請求コードを入力してください。
例：2011-2035-2077-2012-2090-
資料が不要の場合は0000を入力
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1：学校 説明会等参加希望日
例：ABCD高等学校 説明会 10/25参加希望
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2：学校 体験入学等参加希望日
例：EFGH専修学校 体験入学 10/10参加希望
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お名前/ふりがな/年齢/男女*
例：鈴木 太郎/すずき たろう/15/男
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お届け先 〒
例：170-0013
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住所 都道府県*
例：東京都
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住所 以下*
例：豊島区東池袋1-48-10-山京マンション225
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電話
例：03-5953-8158
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学校名/所属先
例：池袋中学校 /フリースクール豊島
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学年/職業など
例：中学３年/高校１年/高校中退/フリーター/教師
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保護者名
例：鈴木 一郎
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メールアドレス*
例：abc@12345.ocn.ne.jp
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通信欄 ご質問など
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